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ＮＤＣ 在宅酸素ケアーサービス 申し込み用紙 |
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| フリカナ |
性別 |
男 女 | |
| 酸素使用者名 |
年齢 |
歳 | |
| 生年月日 | 西暦 年 月 日 | ||
| フリカナ | 〒 | ||
| 自宅住所 | |||
| Ｅメール アドレス |
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| 電話番号 ＦＡＸ番号 |
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| フリカナ | |||
| 緊急連絡先 氏名/続柄 |
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| 電話番号 ＦＡＸ番号 |
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| フリカナ | |||
| 病院名 | |||
| フリカナ | 〒 | ||
| 病院住所 | |||
| 電話番号 ＦＡＸ番号 |
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| フリカナ | |||
| 担当医氏名 | |||
| 基礎疾患名 | |||
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酸素療法 酸素の処方 |
安静時 リットル/分 ★携帯用酸素ボンベ 労作時 リットル/分 ★１日約 時間使用 睡眠時 リットル/分 ★1日約 リットル使用 |
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| 酸素使用状況 |
□酸素をほぼ一日中使用している □外出時携帯用酸素ボンベを使用している □必要なときだけ使用している |
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| ハワイ到着日 |
年月日： 飛行機便名： 予定到着時間： |
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| 旅行社名： 海外旅行保険： | |||
| 滞在ホテル名 | |||
| ハワイ出発日 |
年月日： 飛行機便名： 予定到着時間： |
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酸素機器 レンタル内容 |
酸素濃縮器（コンセントレーター） 加湿瓶 （有 無） |
台 | |
| Ｍ６ ボンベ（170Ｌ） | 本 | ||
| Ｄ ボンベ （480Ｌ） | 本 | ||
| Ｅ ボンベ （620Ｌ） | 本 | ||
| 流量設定器（レギュレーター） | 台 | ||
| サンソセーバー（サンソ呼吸同調器） | 台 | ||
| ネブライザー | 台 | ||
| エアポート配達/回収 | 有 無 | ||
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レンタル機器には、付随するチューブ類等はセットでついてきます（有料）。 また、配達料金は別途料金となっております。 |
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| 配達 希望日時 |
日時： 場所： ホテル エアポート配達 有 無 |
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| 回収 日時 | 日時： 場所： ホテル エアポート回収 有 無 |
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| メモ | （同行者名や、何かコメントがありましたらご記入願います。） | ||
| 免責事項 |
私は、ＮＤＣの在宅酸素ケアーサービスの内容を理解し、ハワイで酸素機器のレンタルを申し込みます。ハワイにて、在宅酸素機器レンタルに必要な医療記録をＮＤＣに提供することを承諾いたします。尚、種々の理由により申し込み後にキャンセルする場合、ＮＤＣの規則に従います。 年 月 日 ご署名
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