|
ＮＤＣ 人工透析手配サービス 申し込み書 |
|
|
ローマ字 |
|
| 氏名 | 男 女 |
| 生年月日 | 西暦 年 月 日 年齢 歳 |
| ローマ字 | 〒 |
| 自宅住所 | |
| 電話番号 | Ｆａｘ番号 |
| 緊急連絡先 | 氏名 続柄 |
|
住所 |
〒 |
|
電話番号 |
勤務先電話番号 |
| 勤務先 会社名 |
|
| 住所 | 〒 |
| 電話番号 | Ｆａｘ番号 |
|
ローマ字 |
|
| 日本透析 施設名 |
|
|
ローマ字 |
|
|
透析施設 |
|
|
電話番号 |
Ｆａｘ番号 |
|
担当医師名 |
ローマ字 |
| 透析暦 年 透析時間 時間 | |
| ＮＤＣ透析サービスは今回が 初回 または 回目 | |
| ハワイ旅行 | ハワイ到着日： 西暦 年 月 日 ハワイ出発日： 西暦 年 月 日 |
|
滞在ホテル名 |
|
|
旅行会社名 |
|
|
透析希望月日 希望地 |
１、 年 月 日 ホノルル または（ 島） ‐通訳付き添い ：有 無 ‐送迎： 有 無 |
| ２、 年 月 日 ホノルル または（ 島） ‐通訳付き添い：有 無 ‐送迎： 有 無 |
|
| ３、 年 月 日 ホノルル または（ 島） ‐通訳付き添い：有 無 ‐送迎： 有 無 |
|
| ４、 年 月 日 ホノルル または（ 島） ‐通訳付き添い：有 無 ‐送迎： 有 無 |
|
| 保険 | 国民健康保険 社会健康保険 給付申請書 要 不要 （＊必ずご記入願います） 国民・社会保険申請書は、ＮＤＣでご用意いたします。 特別なフォームが必要な方は、日本からお持ちくださいますようお願いします。 |
| メモ | （質問など、お書きください）
（通訳付き添い・送迎はオプションで別途料金になっております） |
| 承諾事項 | 私は、ＮＤＣの透析サービスを理解し、ハワイでの透析医療機関の斡旋を申し込みします。ハワイの透析機関が必要とする医療記録をＮＤＣに提供することを承諾いたします。尚、私の健康状態により申し込み後に現地医療機関より受け入れを拒否された場合でも申し込み料金は支払います。 ご署名 年 月 日
|